Kasus Hemorrhoid Interna Grade III

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. A
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Karang Pucung Rt 10 / Rw 05 Majenang, Cilacap
Masuk Rumah Sakit : 18 Februari 2010, jam 11.00
No CM : 101791

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama : Keluar benjolan dari dalam anus
B. Keluhan Tambahan : Nyeri dan panas ketika BAB
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RS Margono Soekarjo dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang tidak dapat dimasukkan kembali. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan.
Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 1 tahun tahun yang lalu. Mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB, dan sejak sekitar 1 minggu yang lalu darah yang keluar semakin sering yang disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya.
Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun sebelumnya untuk mengatasi rasa nyeri akibat benjolan yang keluar. Pasien adalah seorang petani yang pekerjaannya banyak berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.
Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan terasa lemes. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas.


D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat konstipasi tidak disangkal
- Riwayat tumor rektum disangkal
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit hepar disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat gangguan buang air kecil disangkal
- Riwayat pembedahan disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Sedang, tenang
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Vital sign : T : 120/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 88 x/menit S : 36,8 0C
D. Status Umum
1. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup
2. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut
3. Mata : Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi
5. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
6. Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-)
7. Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, tidak ada massa
8. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, retraksi tak ada, ketinggalan gerak tidak ada
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI dekstra
Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung
Batas kanan atas SIC II RSB
Batas kanan bawah SIC IV RSB
Batas kiri atas SIC II LSB
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)

9. Abdomen
Inspeksi : Datar tidak membesar, darm counter (-), darm steifung (-)
Palpasi : Supel, kembung (-), defans mucular (-), nyeri tekan (-),
Hepar/Lien : Tak teraba
Perkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

10. Ekstremitas Superior dan Inferior
Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak ada
Feel : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada
Move : Nyeri sumbu tidak ada, gerak pasif dan aktif tidak terhambat

E. Status Lokalis
Regio Aniorectal
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

IV. RESUME
A. Anamnesa
- Pasien perempuan umur 44 tahun
- Ada benjolan dari dalam anus, disertai keluar darah segar menetes di akhir BAB sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu
- Keluar benjolan bertahap dari kecil sampai besar yang dapat keluar masuk dengan sendirinya.
- Sejak kurang lebih 1 minggu ini, benjolan tidak dapat masuk dengan sendirinya
- Kebiasaan pasien untuk BAB sering mengedan dan dalam seminggu buang air besarnya tidak rutin setiap hari
- Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur
- Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedas

B. Pemeriksaan Fisik
Status generalis : dbn
Status lokalis : Regio anorectal:
Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).
Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.
Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

V. DIAGNOSA KERJA
Hemorrhoid Interna Grade III

VI. DIAGNOSA BANDING :
1. Prolaps recti
2. Ca colorectal

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urin rutin, ureum dan kreatinin darah, gula darah.

VIII. TERAPI :
Hemoroidektomy dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsi

IX. PROGNOSIS :
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanam : Ad bonam
Fungsional : Ad bonam